【春の定期募集奨学金願書一式】
Ⅶ．綴 込 書 類
・日本学生支援機構奨学金申請チェックリスト
・日本学生支援機構奨学金申請書（2017 年度版）
・明治大学給費・貸費奨学金，明治鋼業奨学金申請チェックリスト
・明治大学給費・貸費奨学金，明治鋼業奨学金申請書（2017 年度版）
・就労状況報告書
・給与支払・見込証明書
・所得報告書（所得関係添付書類⑤該当者用）
・収入に関する事情書
※各出願書類は，必ず綴り込まれている用紙を使用してください。
※揃わない書類があっても，いったん指定された受付期間内に提出できる書類を提出
してください。受付期間が過ぎた書類は一切受付しません。また，指定されたキャ
ンパス以外に提出した書類は出願無効となります。
■日本学生支援機構出願希望者の方へ
提出書類の中の「第一種・第二種確認書兼同意書」はこの assist の綴込書類に
は入っていません（新入生で assist 郵送請求した場合も同封されていません）。
日本学生支援機構奨学金の出願希望者は下記の受け取り方法を参照の上，出願
前に必ず入手してください。
■「第一種・第二種確認書兼同意書」の受け取り方法
駿河台・生田キャンパス：3 月下旬から各キャンパス奨学金係で配布
ふり�な
氏名
※次の項目について必ず本人が確認を行い，「本人チェック」欄にチェックしてください。
※次の提出書類をすべて整え，このチェックリストと一緒に提出してください。
■
提出書類
記入漏れはありませんか？
黒のボール�ンで記入していま�か？
印鑑は押されていま�か？
第一種奨学金に申し込む場合，全員提出�必要で�。
第二種奨学金に申し込む場合，全員提出�必要で�。
父�いる場合は，必�提出してください。
無職・無収入の場合も非課税証明書�必要で�。
p．60 ～69を必�確認してください。
母�いる場合は，必�提出してください。
無職・無収入の場合も非課税証明書�必要で�。
p．60 ～69を必�確認してください。
■
該当�る場合は提出してください。
10.
11.
火災，風水害，盗難
被害を証明�る書類
第二種奨学金確認書兼同意書
（3月下旬より各キャンパス奨学金係で配布）
「ス�ラ�ット入力」時に必要で�。
3.
第一種奨学金確認書兼同意書
（3月下旬より各キャンパス奨学金係で配布）
※和泉・中野キャンパスの新入生はガ�ダンス時に配布しま�。
※和泉・中野キャンパスの新入生はガ�ダンス時に配布しま�。
※日本学生�援機構奨学金と明治大学給費・貸費奨学金を併願�る場
合は，記入済の就労状況報告書とそのコピーを提出してください（計２枚
必要で�）。
父母両方の就労状況について記入し，提出してください。
5.
所得関係書類（母）
介護認�書コピー
8.
就労状況報告書
高等学校の調査書または
大検合格成績証明書
9.
申請書のコピー
6.
※１ 予約採用で�でに第一種または第二種奨学金に採用されており，今回併用貸与を希望�る１年生も含みま�。
13.
14.
療養費用の領収書コピー
同一生計の家族に６ヶ月以上にわたる療養者�いる場合，経常
的に�出している金額を証明できる領収書を提出してください。
※２
上の��にわたり，著しく困窮状態におかれる場合
日本学生�援機構奨学金申請チェックリスト
1.
4.
学生番号
電話番号
申込書のコピーを必��ってください。コピー�ないと，�ン�ー
�ットでの正式申し込み�できません。
※大学に申込書を提出した後に，コピーを�ることはできません。
必�事前にコピーを�ってください。
※新入生で学生番号�わからない場合は未記入で構いません。
未成年者は，父母両方の署名・捺印�ありま�か？
確認事項
2.
本人チェック
日本学生�援機構
奨学金申請書
書 類
第一種奨学金または併用貸与を希望�る1年生は必�提出して
ください。※１
所得関係書類（父）
１年以内に，火災，風水害，盗難などの被害を受け，将来２年以
をコピーし，このチェックリストの裏面に�付してください。
最新の光熱費明細書（コピー）
または�民票（原本）など
12.
7.
未成年者は，父母両方の署名・捺印�ありま�か？
��名義人・��名・�番号・��番号�印�されている�ー�
��名・�番号・��番号に変更はありませんか？
※２ 申し込み時点で療養を終えている場合の医療費や，差額ベッド代，食費，老人ホームの入所費などは対象外で�。詳しく
は，確認書兼同意書�挟み込まれている「奨学金案内」の特別控除に関�る証明書類を確認してください。
家計�持者�単身赴任している場合
同一生計の家族に要介護2～5級者�いる場合
同一生計の家族に障�い者�いる場合
障�い者手帳などのコピー
本人名義の預金通帳コピー
ふり�な
氏名
※次の項目について必ず本人が確認を行い，「本人チェック」欄にチェックしてください。
※次の提出書類をすべて整え，このチェックリストと一緒に提出してください。
■
提出書類
記入漏れはありませんか？
黒のボール�ンで記入していま�か？
印鑑は押されていま�か？
第一種奨学金に申し込む場合，全員提出�必要で�。
第二種奨学金に申し込む場合，全員提出�必要で�。
父�いる場合は，必�提出してください。
無職・無収入の場合も非課税証明書�必要で�。
p．60 ～69を必�確認してください。
母�いる場合は，必�提出してください。
無職・無収入の場合も非課税証明書�必要で�。
p．60 ～69を必�確認してください。
■
該当�る場合は提出してください。
10.
11.
火災，風水害，盗難
被害を証明�る書類
第二種奨学金確認書兼同意書
（3月下旬より各キャンパス奨学金係で配布）
「ス�ラ�ット入力」時に必要で�。
3.
第一種奨学金確認書兼同意書
（3月下旬より各キャンパス奨学金係で配布）
※和泉・中野キャンパスの新入生はガ�ダンス時に配布しま�。
※和泉・中野キャンパスの新入生はガ�ダンス時に配布しま�。
※日本学生�援機構奨学金と明治大学給費・貸費奨学金を併願�る場
合は，記入済の就労状況報告書とそのコピーを提出してください（計２枚
必要で�）。
父母両方の就労状況について記入し，提出してください。
5.
所得関係書類（母）
介護認�書コピー
8.
就労状況報告書
高等学校の調査書または
大検合格成績証明書
9.
申請書のコピー
6.
※１
予約採用で�でに第一種または第二種奨学金に採用されており，今回併用貸与を希望�る１年生も含みま�。
13.
14.
療養費用の領収書コピー
同一生計の家族に６ヶ月以上にわたる療養者�いる場合，経常
的に�出している金額を証明できる領収書を提出してください。
※２
上の��にわたり，著しく困窮状態におかれる場合
日本学生�援機構奨学金申請チェックリスト
1.
4.
学生番号
電話番号
申込書のコピーを必��ってください。コピー�ないと，�ン�ー
�ットでの正式申し込み�できません。
※大学に申込書を提出した後に，コピーを�ることはできません。
必�事前にコピーを�ってください。
※新入生で学生番号�わからない場合は未記入で構いません。
未成年者は，父母両方の署名・捺印�ありま�か？
確認事項
2.
本人チェック
日本学生�援機構
奨学金申請書
書 類
第一種奨学金または併用貸与を希望�る1年生は必�提出して
ください。※１
所得関係書類（父）
１年以内に，火災，風水害，盗難などの被害を受け，将来２年以
をコピーし，このチェックリストの裏面に�付してください。
最新の光熱費明細書（コピー）
または�民票（原本）など
12.
7.
未成年者は，父母両方の署名・捺印�ありま�か？
��名義人・��名・�番号・��番号�印�されている�ー�
��名・�番号・��番号に変更はありませんか？
※２
申し込み時点で療養を終えている場合の医療費や，差額ベッド代，食費，老人ホームの入所費などは対象外で�。詳しく
は，確認書兼同意書�挟み込まれている「奨学金案内」の特別控除に関�る証明書類を確認してください。
家計�持者�単身赴任している場合
同一生計の家族に要介護2～5級者�いる場合
同一生計の家族に障�い者�いる場合
障�い者手帳などのコピー
本人名義の預金通帳コピー
を希望�る皆さんへ
58
67
67
58
事務使用欄
※ ����，農�，外�系，����，�ット�ンク，�ン�ー�ット��の��いはありませんので，
それ以外の本人の�通預金��を��してください。
本人名義の預金通帳コピー
（日本学生�援機構奨学金）
��名義人（��氏名）・��名・�番号・��番号�印�されている�ー�を
コピーし， �内に収まるよ�に�付してください。
あおぞら�� , 新生��
※ ����，農�，外�系，����，�ット�ンク，�ン�ー�ット��の��いはありませんので，
それ以外の本人の�通預金��を��してください。
本人名義の預金通帳コピー
（日本学生�援機構奨学金）
��名義人（��氏名）・��名・�番号・��番号�印�されている�ー�を
コピーし， �内に収まるよ�に�付してください。
※ ����，農�，外�系，����，�ット�ンク，�ン�ー�ット��の��いはありませんので，
それ以外の本人の�通預金��を��してください。
本人名義の預金通帳コピー
（日本学生�援機構奨学金）
��名義人（��氏名）・��名・�番号・��番号�印�されている�ー�を
コピーし， �内に収まるよ�に�付してください。
※ ����，農�，外�系，����，�ット�ンク，�ン�ー�ット��の��いはありませんので，
それ以外の本人の�通預金��を��してください。
本人名義の預金通帳コピー
（日本学生�援機構奨学金）
��名義人（��氏名）・��名・�番号・��番号�印�されている�ー�を
学生番号
ふり�な
氏名
※次の項目について必�本人�確認を�い，「本人チェック」欄にチェックしてください。
※次の提出書類を�べて整え，このチェックリストと一緒に提出してください。
■
提出書類
本人及び保護者の署名・捺印はありま�か？
保護者欄以外は�べて本人�記入していま�か？
記入漏れはありませんか？
黒のボール�ンで記入していま�か？
新入生で学生番号�わからない場合は未記入で構いません。
父�いる場合は，必�提出してください。
無職・無収入の場合も非課税証明書�必要で�。
p．60 ～69を必�確認してください。
母�いる場合は，必�提出してください。
無職・無収入の場合も非課税証明書�必要で�。
p．60 ～69を必�確認してください。
��名・�番号・��番号に変更はありませんか？
父母両方の就労状況について記入し，提出してください。
■
該当�る場合は提出してください。
6.
同一生計の家族に障�い者�いる場合
7.
介護認�書コピー
同一生計の家族に要介護２～５級者�いる場合
最新の光熱費明細書
（コピー）または
�民票（原本）など
電話番号
本人チェック
就労状況報告書
5.
※明治大学給費・貸費奨学金と日本学生�援機構奨学金を併願�る場
合は，記入済の就労状況報告書とそのコピーを一部提出してください
（計２枚必要）。
大学��の３��（み��，����，����UFJ）で�か？
明治大学給費・貸費奨学金, 明治鋼業奨学金申請チェックリスト
8.
家計�持者�単身赴任している場合
書 類
確認事項
4.
1.
明治大学給費・貸費
奨学金，明治鋼業
奨学金申請書
所得関係書類（父）
2.
3.
所得関係書類（母）
��名義人・��名・�番号・��番号�印�されている�ー�
をコピーし，このチェックリストの裏面に�付してください。
本人名義の預金通帳
コピー
障�い者手帳などの
コピー
58
67
67
58
事務使用欄
※本人名義に�りま�。
※み��， ����， ���������の本人名義の�通預金��を��して ください。
本人名義の預金通帳コピー
（明治大学給費・貸費奨学金）
��名義人（��氏名）・��名・�番号・��番号�印�されている�ー�を
コピーし， �内に収まるよ�に�付してください。
※本人名義に�りま�。
※み��， ����， ���������の本人名義の�通預金��を��して ください。
本人名義の預金通帳コピー
（明治大学給費・貸費奨学金）
��名義人（��氏名）・��名・�番号・��番号�印�されている�ー�を
コピーし， �内に収まるよ�に�付してください。
日�学生�����学�����学��・���学��������は��の������て記入し�������１��り��������１����������
就
労
状
況
�
�
�
学
生
番
号
ふりがな
��
�について
①
現在の収入・就労状況（年月は西暦で記入してください）
給
与
所
得
給与所得以外（自営業，農・林・水産業等）そ
の
他
勤務先①
勤務先①の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先①の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先②
勤務先②の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先②の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先③
勤務先③の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先③の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
□
無収入
□
雇用保険受給中
□
生活保護受給中
□
傷病手当金
□
その他手当
( )
□
年金（厚生・国民・共済・企業・ 障がい者・遺族・その他（ ）） ※受給している年金すべてに○を付けてください。
②
上記以外の継続的な収入
□
不動産所得
□
配当所得（株等）
□
雑所得
□
その他
③
２０１４年１月～２０１６年３月末日の退職・廃業
退職（廃業）年月
勤
務
先
・
会
社
名
就労形態
該当する形態に○を付けてください年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営母について
①
現在の収入・就労状況（年月は西暦で記入してください）
給
与
所
得
給与所得以外（自営業，農・林・水産業等）そ
の
他
勤務先①
勤務先①の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先①の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先②
勤務先②の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先②の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先③
勤務先③の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先③の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
□
無収入
□
雇用保険受給中
□
生活保護受給中
□
傷病手当金
□
その他手当
（
）
□
年金（厚生・国民・共済・企業・障がい者・遺族・その他（ ）） ※受給している年金すべてに○を付け
てください。
②
上記以外の継続的な収入
□
不動産所得
□
配当所得（株等）
□
雑所得
□
その他
③
２０１４年１月～２０１６年３月末日の退職・廃業
退職（廃業）年月
勤
務
先
・
会
社
名
就労形態
該当する形態に○を付けてください年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営日�学生�����学�����学��・���学��������は��の������て記入し�������１��り��������１����������
就
労
状
況
�
�
�
学
生
番
号
ふりがな
��
�について
①
現在の収入・就労状況（年月は西暦で記入してください）
給
与
所
得
給与所得以外（自営業，農・林・水産業等）そ
の
他
勤務先①
勤務先①の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先①の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先②
勤務先②の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先②の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先③
勤務先③の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先③の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
□
無収入
□
雇用保険受給中
□
生活保護受給中
□
傷病手当金
□
その他手当
( )
□
年金（厚生・国民・共済・企業・ 障がい者・遺族・その他（ ）） ※受給している年金すべてに○を付けてください。
②
上記以外の継続的な収入
□
不動産所得
□
配当所得（株等）
□
雑所得
□
その他
③
２０１４年１月～２０１６年３月末日の退職・廃業
退職（廃業）年月
勤
務
先
・
会
社
名
就労形態
該当する形態に○を付けてください年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営母について
①
現在の収入・就労状況（年月は西暦で記入してください）
給
与
所
得
給与所得以外（自営業，農・林・水産業等）そ
の
他
勤務先①
勤務先①の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先①の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先②
勤務先②の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先②の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先③
勤務先③の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先③の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
□
無収入
□
雇用保険受給中
□
生活保護受給中
□
傷病手当金
□
その他手当
（
）
□
年金（厚生・国民・共済・企業・障がい者・遺族・その他（ ）） ※受給している年金すべてに○を付け
てください。
②
上記以外の継続的な収入
□
不動産所得
□
配当所得（株等）
□
雑所得
□
その他
③
２０１４年１月～２０１６年３月末日の退職・廃業
退職（廃業）年月
勤
務
先
・
会
社
名
就労形態
該当する形態に○を付けてください年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営日�学生�����学�����学��・���学��������は��の������て記入し�������１��り��������１����������
就
労
状
況
�
�
�
学
生
番
号
ふりがな
��
�について
①
現在の収入・就労状況（年月は西暦で記入してください）
給
与
所
得
給与所得以外（自営業，農・林・水産業等）そ
の
他
勤務先①
勤務先①の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先①の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先②
勤務先②の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先②の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先③
勤務先③の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先③の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
□
無収入
□
雇用保険受給中
□
生活保護受給中
□
傷病手当金
□
その他手当
( )
□
年金（厚生・国民・共済・企業・ 障がい者・遺族・その他（ ）） ※受給している年金すべてに○を付けてください。
②
上記以外の継続的な収入
□
不動産所得
□
配当所得（株等）
□
雑所得
□
その他
③
２０１４年１月～２０１６年３月末日の退職・廃業
退職（廃業）年月
勤
務
先
・
会
社
名
就労形態
該当する形態に○を付けてください年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営母について
①
現在の収入・就労状況（年月は西暦で記入してください）
給
与
所
得
給与所得以外（自営業，農・林・水産業等）そ
の
他
勤務先①
勤務先①の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先①の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先②
勤務先②の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先②の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先③
勤務先③の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先③の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
□
無収入
□
雇用保険受給中
□
生活保護受給中
□
傷病手当金
□
その他手当
（
）
□
年金（厚生・国民・共済・企業・障がい者・遺族・その他（ ）） ※受給している年金すべてに○を付け
てください。
②
上記以外の継続的な収入
□
不動産所得
□
配当所得（株等）
□
雑所得
□
その他
③
２０１４年１月～２０１６年３月末日の退職・廃業
退職（廃業）年月
勤
務
先
・
会
社
名
就労形態
該当する形態に○を付けてください年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営日�学生�����学�����学��・���学��������は��の������て記入し�������１��り��������１����������
就
労
状
況
�
�
�
学
生
番
号
ふりがな
��
�について
①
現在の収入・就労状況（年月は西暦で記入してください）
給
与
所
得
給与所得以外（自営業，農・林・水産業等）そ
の
他
勤務先①
勤務先①の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先①の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先②
勤務先②の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先②の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先③
勤務先③の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先③の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
□
無収入
□
雇用保険受給中
□
生活保護受給中
□
傷病手当金
□
その他手当
( )
□
年金（厚生・国民・共済・企業・ 障がい者・遺族・その他（ ）） ※受給している年金すべてに○を付けてください。
②
上記以外の継続的な収入
□
不動産所得
□
配当所得（株等）
□
雑所得
□
その他
③
２０１４年１月～２０１６年３月末日の退職・廃業
退職（廃業）年月
勤
務
先
・
会
社
名
就労形態
該当する形態に○を付けてください年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営母について
①
現在の収入・就労状況（年月は西暦で記入してください）
給
与
所
得
給与所得以外（自営業，農・林・水産業等）そ
の
他
勤務先①
勤務先①の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先①の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先②
勤務先②の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先②の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先③
勤務先③の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先③の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
□
無収入
□
雇用保険受給中
□
生活保護受給中
□
傷病手当金
□
その他手当
（
）
□
年金（厚生・国民・共済・企業・障がい者・遺族・その他（ ）） ※受給している年金すべてに○を付け
てください。
②
上記以外の継続的な収入
□
不動産所得
□
配当所得（株等）
□
雑所得
□
その他
③
２０１４年１月～２０１６年３月末日の退職・廃業
退職（廃業）年月
勤
務
先
・
会
社
名
就労形態
該当する形態に○を付けてください年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営日�学生�����学�����学��・���学��������は��の������て記入し�������１��り��������１����������
就
労
状
況
�
�
�
学
生
番
号
ふりがな
��
�について
①
現在の収入・就労状況（年月は西暦で記入してください）
給
与
所
得
給与所得以外（自営業，農・林・水産業等）そ
の
他
勤務先①
勤務先①の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先①の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先②
勤務先②の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先②の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先③
勤務先③の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先③の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
□
無収入
□
雇用保険受給中
□
生活保護受給中
□
傷病手当金
□
その他手当
( )
□
年金（厚生・国民・共済・企業・ 障がい者・遺族・その他（ ）） ※受給している年金すべてに○を付けてください。
②
上記以外の継続的な収入
□
不動産所得
□
配当所得（株等）
□
雑所得
□
その他
③
２０１４年１月～２０１６年３月末日の退職・廃業
退職（廃業）年月
勤
務
先
・
会
社
名
就労形態
該当する形態に○を付けてください年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営母について
①
現在の収入・就労状況（年月は西暦で記入してください）
給
与
所
得
給与所得以外（自営業，農・林・水産業等）そ
の
他
勤務先①
勤務先①の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先①の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先②
勤務先②の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先②の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
勤務先③
勤務先③の就労形態（正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・専従者） ※該当するものに○を付けてください。
勤務先③の就職（または雇用形態を変更）年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
会社名（屋号）
開業・業務開始年月 年 月
□
無収入
□
雇用保険受給中
□
生活保護受給中
□
傷病手当金
□
その他手当
（
）
□
年金（厚生・国民・共済・企業・障がい者・遺族・その他（ ）） ※受給している年金すべてに○を付け
てください。
②
上記以外の継続的な収入
□
不動産所得
□
配当所得（株等）
□
雑所得
□
その他
③
２０１４年１月～２０１６年３月末日の退職・廃業
退職（廃業）年月
勤
務
先
・
会
社
名
就労形態
該当する形態に○を付けてください年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営年
月
正社員・契約社員・派遣・ﾊﾟｰﾄ〔ｱﾙﾊﾞｲﾄ〕・自営【提出対象】父または母が２０１６年１月２日から申込日までの間に就職または転職した場合，もしくは勤務先に変更はないが雇用形態が変更された場合に提出してください。
学生番号
学生氏名
給 与 支 払・見 込 証 明 書
（２０１６年１月２日以降の就職・転職・雇用形態変更者および２０１７年４月１日以降退職予定者用）
明治大学長
殿
就業者氏名
住
所
就職日・退職予定日
（雇用形態変更日）
年
月
日
就
職・雇用形態変更
退
職（予定）
雇用形態
・該当項目に
✔
点を記入してください。
□正社員
□パート〔アルバイト〕
□その他（
）
給与支払（見込）額
◆ 非 課 税 所得 (通 勤 手 当 など )は 給
与 支 払 ( 見 込 ) 額 か ら 除 い て く だ さ
い。
[中途就職に関する事項]
・就職月の翌月から１２ヶ月分の給与月額を記 入してください。
・実績が ない場合は、見 込額を記入してくだ さ い。
[退職に関する事項]
・ 退 職 日 が 判 明 し て い る 場 合 は 、 退 職 日 ま で の見込額を記入してください。
[その他]
・ 収 入 の 大 幅 な 増 減 が 考 え ら れ る 場 合 は 、 現 在か らむこう １２ヶ月分の 給与月 額を記入し て ください。
・源泉徴収票の代わりとして作成する場合は， 昨年１２ヶ月分給与月額実績を記入してくださ い。
２０１６年
２０１７年
２０１８年
１月
円
円
円
２月
円
円
円
３月
円
円
円
４月
円
円
円
５月
円
円
円
６月
円
円
円
７月
円
円
円
８月
円
円
円
９月
円
円
円
１０月
円
円
円
１１月
円
円
円
１２月
円
円
円
合計
賞与の有無
・該当項目に✔点を記入してください。
・「有」の場合は年間の総支給額または支給月数を記入してく ださい。
・実績のない場合は、見込みで作成してください。
□有
年間
円・月分
□無
被扶養者氏名
①
②
③
備
考
上記のとおり証明します。
年
月
日
（給与支払責任者）
所
在
地
事業所名
2017
営業開始年月
年 月
開始年月
年 月
事業所所在地
電話番号
㎡
機械 台
車両 台
従 事 者
家族 人
使用人 人
専従者給与
従 事 者
家族 人
使用人 人
専従者給与
売上高①
万円
収入
金額計①
万円
営業経費③
万円
必要経費②
万円
所得金額
（税込）
①-（②+③）＝
万円
所得金額
（税込）
①-②＝
万円
以上のとおり相違ありません。
事業主名
印
/
学生との続柄 （ ）
会社印（社判）などある場合は，
右余白に押印してください。
学部
年・組・番
‐ ‐
農 作 物 （１反＝約
10
ａ）
a
a
氏名
規模（面積・飼育頭数など）
a
内容
果実・園芸
学生番号（
10
桁）
野菜類
（201
5
年1月以降に営業・経営・農業等を始められた方のみ提出：所得関係添付書類⑤該当者用）
起業日から12ヶ月分の見込みを記載してください。
記入年月日 年 月 日
続柄（ ） 月額 万円
続柄（ ） 月額 万円
続柄（ ） 月額 万円
続柄（ ） 月額 万円
米・麦・雑穀
牧畜・酪農・養豚・養鶏・養蚕など
a
農 業 所 得 報 告 書
商・工・林・水産業所得報告書
所 得 報 告 書
必
要
経
費
売上品原価②
万円
耕地または休耕地
専従者給与の合計金額は，下記の営業経費
に含めてください。
続柄（ ） 月額 万円
続柄（ ） 月額 万円
続柄（ ） 月額 万円
続柄（ ） 月額 万円
平成 年 月～平成 年 月までの金額
平成 年 月～平成 年 月までの金額
営業種目
（個人事業主・同族会社※どちらかに○印）
〒
℡ （ ） -規模および設備
専従者給与の合計金額は，下記の営業経費に含
収入に関する事情書
この事情書は、学校の指示により、日本学生支援機構奨学金申込者が記入のうえ（学校記入欄
を除く）提出してください。
（注）記入内容を訂正する場合は、訂正印（本人印）押印のうえ訂正してください。
